日前，一名重症肺炎合并脓毒性休克患者，在同济大学附属上海市第四人民医院急诊重症医学科的全力抢救和精心治疗下，勇闯生命关卡，顺利康复出院。
据了解，38岁的张先生（化名），6月初，开始发觉其胸闷气促，因工作忙碌，未予重视。6月10日被家人发现于卫生间中跌倒，意识不清，伴小便失禁，家人立刻拨打“120”送至上海四院急诊就诊。
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入院后，张先生已经陷入深度昏迷，格拉斯哥昏迷评分法（GCS） 4分，行脑动脉CT血管造影成像提示脑内未见明显异常；行血气检查提示低氧血症伴代谢性酸中毒；血生化示酮体阳性，血糖30mmol/L。抢救室予以气管插管接呼吸机辅助通气，补液扩容、抗感染、化痰等对症支持治疗。张先生因病情危重，于当日转入急诊重症医学科继续治疗。一场步步惊醒的生命的“闯关”也就此开启。
第一关：勇闯低氧血症
张先生肺部感染严重，痰培养高通量测序结果提示：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、念珠菌。张先生痰液多且脓，纤支镜下可见中大量黄色粘痰，气道内充血水肿严重，远端气管塌陷，部分气道可见灰白改变。氧合指数在80-100mmHg徘徊，此时他处于严重急性低氧性呼吸衰竭。急诊重症医学科的医护争分夺秒，打出了一套通气策略的“组合拳”。
首先，加强纤支镜治疗和体位引流。随后，给予肺保护通气，可以有效降低机械通气患者的死亡率以及局部和全身性炎症。每天滴定最佳呼气末正压，使用呼气末高正压（>10 cmH2O），它可以通过减少肺不张和使小气道张开来改善肺泡通气。同时，积极采取俯卧位通气，俯卧位可通过产生更均匀的胸膜压力梯度，减少肺不张和改善分泌物的排泄来改善通气-灌注。必要时做好体外膜肺氧合准备，改善顽固性缺氧。最后，配合胸部物理治疗。2天后，张先生动脉血样氧饱和度与吸入氧浓度比值（PF）＞100，2周后，治疗迎来了曙光，纤支镜下痰液总量减少，脓胸引流量减少、氧合指数稳定在200mmHg以上并逐步趋于稳定。
第二关：勇闯伪膜性肠炎
张先生入院时在病毒性肺炎基础上考虑合并细菌感染。给予经验性抗感染治疗。6月15日，他痰液高通量测序提示鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌等感染，根据病原学依据予以调整敏感抗生素，感染得到一定控制。但6月28日，张先生出现腹泻表现，肠镜提示：伪膜性肠炎可能。痰培养高通量测序提示：灌洗液、血液、肠道内均有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等治病菌感染。严重腹泻导致患者体液大量丢失，电解质紊乱，营养吸收障碍等严重后果，使他的病情雪上加霜。该院重症急诊医学科主任李岩根据病原学报告，他果断调整抗生素为思福妥联合磷霉素、卡泊芬净积极抗炎。积极调节肠道微生态，予以短肽、整蛋白等制剂滋润型喂养，辅以益生菌、可溶性膳食纤维等改善肠上皮功能，修复肠屏障，维持内环境稳定。同时，配合肠外营养，辅以中医汤剂益气健脾，渗湿止泻。2周后，张先生水样腹泻得到了控制，感染标志物水平较前下降，内环境逐步趋于平稳。
第三关：勇闯肠源性脓毒血症
张先生因为反复腹泻，导致肠道屏障功能受损和肠道通透性增加，引发全身性细菌易位。6月20日，他突发高热伴寒战，体温超过39℃，结合病原学依据，考虑葡萄球菌感染。张先生病情反复，一度陷入胶着状态，随时有感染性休克、多脏器衰竭风险。联合外院感染专家会诊，予以万古霉素积极抗炎治疗，每日动态监测治疗过程中的感染指标、万古血药谷浓度、肾功能的变化。同时，积极给予免疫球蛋白，肠内营养滋养修复肠屏障等支持治疗。终于在7月2日，张先生体温波峰出现下降，降钙素原、白介素6水平较前降低，感染逐渐得到控制，这一关也终于挺了过来。
第四关：勇闯ICU获得性虚弱和代谢性脑病
张先生名字里有一个“亮”字，在每日的唤醒中，医护都亲切地叫他“亮亮”。但是整整半个月的腹泻和高热，亮亮不“亮”了，他醒后出现精神萎靡，全身肌肉萎缩严重，肌力差。经多学科会诊，考虑ICU获得性虚弱，这是一种重症患者出现的、没有明确原因的神经肌肉功能障碍综合征。经多学科会诊后，给予张先生4级康复训练方案，以减少身体的衰退，肌肉质量的损失，同时坚持合理的营养支持以及优化血糖管理。
7月2日，他从昏迷中苏醒，但随之而来的是抑郁和谵妄，考虑为缺氧引起的代谢性脑病。除了给予一定的药物辅助外，医护人员每天都来和他交谈打气，在家人、医护的积极心理干预下，笼罩在亮亮头顶的乌云终于散去。伴随着他的笑容，免疫机制也开始“苏醒”，身体状态一天天好起来。
“肠源性脓毒症是一种特殊类型的脓毒症，是肠道感染引发的全身反应。因其感染灶隐匿，常容易被忽视，给临床诊断带来一定的困难。肠源性脓毒症的诊断是基于肠道黏膜屏障功能（通透性）的评估联合患者的临床表现。”李岩介绍，肠源性脓毒症危害很大，重在预防，一旦发生，需要及时进行正确的治疗。目前肠源性脓毒症的治疗主要是抗菌感染治疗，先控制感染源，再进行原发病的治疗。感染是肠源性脓毒血症的始发因素，所以首先要积极控制肠源性感染，控制肠道的感染灶，彻底引流。再进行肠道黏膜屏障修复，免疫调节，维持内环境稳定，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。如果是脓毒性休克患者，需进行液体复苏，维持组织器官的灌注，合并多脏器功能衰竭的患者需要器官功能支持治疗。
新民晚报记者 左妍 通讯员 陈霞琼 肖鑫
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